عمل جراحی قطع عضو!
Download a PDF of this pageتا اواسط قرن بیستم، جراحی، درمان اصلی سرطان پستان به شمار میآمد؛ زیرا اعتقاد بر این بود که این بیماری آرام و منظم پیشرفت میکند و برای مثال از توموری در پستان به غدد لنفاوی موضعی در زیر بغل انتشار مییابد.
در نتیجه، این استدلال وجود داشت که هر چقدر عمل جراحی برای تومور رادیکالتر و سریعتر باشد، شانس توقف گسترش سرطان بیشتر میشود. درمان به کمک جراحی یا درمان «موضعی» وسیع (جراحی روی پستان یا نزدیکی آن) انجام میشد. درواقع، ماستکتومی رادیکال شامل برداشتن بخش زیادی از عضلات قفسهٔ سینه و بافت غدد لنفاوی از زیر بغل و همچنین خود پستان بود.
The classical (Halstead) radical mastectomy
The radical mastectomy, devised in the late 19th century by William Halsted, was the most commonly performed operation for breast cancer until the third quarter of the 20th century. Read moreبه عبارت دیگر، از دیدگاه آنها زمانی که توده در پستان شناسایی شده است، سلولهای سرطانی باید در جایی دیگر از بدن نیز از قبل وجود داشته باشند؛ از اینرو آنها پیشنهاد دادند که برداشتن تومور با حاشیهٔ کافی از بافت طبیعی، همراه با یک دوره پرتودرمانی موضعی، هم برای زنان مناسبتر خواهد بود و هم ممکن است بهاندازهٔ جراحی رادیکال مؤثر باشد.
معرفی «درمانهای سیستمیک» در این زمان (درمانهایی که بر تولید یا پیشرفت سلولهای سرطانی به دیگر نقاط بدن اثرگذارند) مبتنی بر این نظریهٔ جدید درمورد گسترش سرطان پستان بود. در این میان، پزشکان از عمل جراحی محدودتری حمایت کردند که لامپکتومی (lumpectomy) نام دارد. این عمل شامل برداشتن تومور و حاشیهای از بافت طبیعی اطراف آن است. این عمل با پرتودرمانی و در برخی زنان با شیمیدرمانی همراه است.
طرفداران لامپکتومی در مقایسهٔ این رویکرد جدید با جراحی رادیکال با مقاومت مواجه شدند. برخی پزشکان به یکی از روشها اعتقاد داشتند، اما بیماران مصرانه خواهان یکی از درمانها بودند؛ درنتیجه تأخیر طولانیمدتی در تولید شواهد قاطع و حیاتی دربارهٔ مزایا و معایب درمان پیشنهادی جدید در مقایسه با درمان قدیمی به وجود آمد.
درنهایت و با وجود مشکلات موجود، جراحی رادیکال از سوی دو گروه به چالش کشیده شد؛ جراحانی که تمایل نداشتند کاری را ادامه دهند که مزایای مطمئنی برای بیمارانشان دارد و هم زنانی که نمیخواستند تحت جراحیهای قطع عضو قرار بگیرند.
مطرح کرد. به باور او، هیچ شیوهٔ دیگری وجود نداشت تا پزشکان دیدگاهی انتقادی به این مسائل داشته باشند؛ درنتیجه وی نگرانیهای خود را در مقالهای در مجلهٔ غیرتخصصی Life مطرح کرد.[1] او به نکتهٔ درستی اشاره کرد: این بحث در حرفهٔ پزشکی، بهجای محدودشدن به محافل علمی، در حال حاضر در دسترس عموم قرار گرفته است.
در این میان، جراح دیگری به ناک برنارد فیشر (Bernard Fisher) با همکاری متخصصان سایر رشتهها مجموعهای از آزمایشهای دقیق برای مطالعهٔ زیستشناسی سرطان را طراحی کرد. براساس نتایج آنها، سلولهای سرطانی حتی قبل از اینکه سرطان اولیه کشف شود، ممکن است حرکت گستردهای از طریق جریان خون داشته باشند؛ بنابراین اگر پیش از این سرطان در نقاط دیگر بدن وجود داشته باشد، عمل جراحی تهاجمی بیمعناست.
در حالیکه کرایل از قضاوت بالینی خود برای حمایت و بهکارگیری درمانهای موضعی کمتر رادیکال استفاده میکرد، فیشر و گروه دیگری از محققان که هر روز به تعداد آنها اضافه میشد، در رویکردی رسمیتر و جدیتر، به این موضوع میپرداختند. آنها به دنبال اثبات یا رد ارزش عمل جراحی رادیکال از طریق کارآزماییهای تصادفی با بهترین روش و بدون سوگیری (بیطرفانه) بودند (ن. ک: فصل ۶). به استدلال آنها، با چنین مطالعاتی جامعهٔ پزشکی و عموم مردم ممکن است به برتری یک روش بر روشی دیگر متقاعد شوند. در سال ۱۹۷۱ میلادی (۱۳۵۰ شمسی)، فیشر بهصراحت اعلام کرد که جراحان برای بررسی تئوریهای خود از طریق انجام این کارآزماییها مسئولیت اخلاقی دارند. بیشک پیگیری بیستسالهٔ کارآزماییهای فیشر – با سنجش خطر مرگ زودرس – نشان داد که ماستکتومی رادیکال در مقایسه با لامپکتومی و بهدنبال آن پرتودرمانی هیچ مزیت قابلاثباتی ندارد.[2]
Random allocation - a simple explanation
"Randomisation is to minimise bias and ensure that the patients in each treatment group are as similar as possible in all known and unknown factors." Read moreبهطور کلی، نتایج کارآزماییهای اولیه و مطالعات آزمایشگاهی دقیق از این نظریه حمایت کردند که سرطان پستان درواقع یک بیماری سیستمیک است و سلولهای سرطانی نیز پیش از آنکه تودهای در پستان شناسایی شود، از راه جریان خون گسترش مییابند. [4] در این میان، پزشکان بیشتری در سراسر جهان، بهدلیل وجود شواهد روزافزون متقاعد شدند که ضرر جراحی رادیکال از منفعت آن بیشتر است.
چالش رویکرد «بیشتر بهتر است» در جراحی سرطان پستان
در آخرین دهههای قرن بیستم میلادی (تا پایان دههٔ ۱۳۷۰ شمسی)، نگرش بیماران و عموم مردم نیز تغییر کرد. با تلاشهای فعالان حقوق بیماران از جمله «رز کوشنر» (Rose Kushner) رهبر این مسئله (ن. ک: فصل 11) در آمریکا و در کشورهای دیگر، گروههای بیماران با آگاهی بهتر از این مسئله، برای به چالش کشیدن رویکرد « بیشتر، بهتر است» در جراحی و پدرسالاری پزشکی که با آن همسویی دارد، از اقصی نقاط جهان گرد هم آمدند
فعالیت گستردهٔ بیماران و متخصصان سلامت، افراط در جراحی در قدیم را- تقریباً در همهجا- بهشکلی مؤثر به چالش کشید؛ با این حال، هنوز هم برخی گزارشها از جراحی قطع غیرضروری پستان حکایت دارند؛ برای مثال در سال 2003، بیش از 150 جراحی رادیکال پستان در ژاپن انجام شد. [5]
Bتا سال 1985 میلادی، (۱۳۶۴ شمسی)، حجم گستردهای از کارآزماییهای سرطان پستان در تمام جنبههای درمانی سبب شده بود که افراد دربارهٔ نتایج آنها بهروز نباشند. برای حل این مشکل، «ریچارد پتو» (Richard Peto) و همکارانش در آکسفورد، همهٔ یافتههای کارآزماییها را در اولین مجموعه از مرورهای نظاممند جمعآوری کردند (ن. ک: فصل 8). [6] در حال حاضر این مرورها دربارهٔ درمانهای سرطان پستان بهروزرسانی شده است و بهطور منظم منتشر میشود. [7, 8]
بعدی: پیوند مغز استخوان