حدس و گمان و بررسی این دو عامل در عوارض جانبی پیش‌بینی‌نشدهٔ درمان‌ها!

Download a pdf of this page

حدس و گمان و بررسی این دو عامل در عوارض جانبی پیش‌بینی‌نشدهٔ درمان‌ها

در تأثیرات پیش‌بینی‌نشدهٔ درمان‌ها، چه بد و چه خوب، حدس و گمان ابتدا دربارهٔ متخصصان سلامت یا بیماران صورت می‌گیرد. [10]

آزمون‌های درمانی‌ که به اخذ مجوز بازاریابی (marketing license) نیاز دارند، تنها شامل چند صد یا چند هزار فرد می‌شوند که طی چند ماه بررسی شده‌اند، درنتیجه شاید تنها عوارض جانبی معمول در این مرحله نمایان شود. تأثیرات نادر و تأثیراتی که بعد از مدتی ظاهر می‌شوند، تا زمانی که درمان گسترده‌تر و دورهٔ زمانی طولانی‌تر در طیف وسیع‌تری از بیماران، در مقایسه با شرکت‌کنندگان در آزمون‌های پیش از صدور مجوز (pre-licensing test) استفاده نشوند، کشف نخواهند شد.

در کشورهای زیادی، از جمله بریتانیا، هلند، سوئد، دانمارک و ایالات‌متحده آمریکا، امکاناتی برای پزشکان و بیماران وجود دارد تا واکنش‌های مشکوک به دارو را گزارش کنند که این گزارش‌ها بعدها به‌طور رسمی بررسی شدند. [11]

اگرچه هیچ‌یک از این مدل‌های گزارش‌دهی، به‌ویژه در شناسایی واکنش‌های جانبی مهم داروها موفق نبوده‌اند، مواردی نیز وجود دارد که حاکی از موفقیت آن‌ها بوده است؛ برای ‌مثال زمانی که روزوواستاتین (Rosuvastatin) داروی کاهش‌دهندهٔ کلسترول سطح خون در بریتانیا در سال ۲۰۰۳ میلادی (۱۳۸۲ شمسی) ارائه شد، به‌سرعت گزارش‌هایی دربارهٔ شناسایی اثر جانبی پیش‌بینی‌نشدهٔ نادر و جدی در عضلات به نام رابدومیولیز منتشر شد. در این وضعیت، عضلات به‌سرعت تجزیه می‌شوند و محصولات این تجزیه می‌تواند به کلیه‌ها آسیب‌های جدی وارد کند. پژوهش‌های بعدی نشان داد بیمارانی در معرض خطر این عارضه هستند که دوزهای بالای دارو را مصرف می‌کنند.

حدس و گمان‌ها دربارهٔ تأثیرات جانبی، در بیشتر موارد هشدارهایی کاذب هستند. [10] پس چگونه باید حدس و گمان‌ها دربارهٔ تأثیرات پیش‌بینی‌نشدهٔ درمان‌ها را بررسی کرد تا معلوم شود تأثیرات مشکوک واقعی هستند یا نه؟

اصول آزمون‌های تأیید یا رد تأثیرات پیش‌بینی‌نشدهٔ مشکوک مانند مطالعات اثربخشی قابل پیش‌بینی درمان‌هاست؛ یعنی باید از مقایسه‌های سوگیرانه اجتناب کرد و مطمئن شد موارد مشابه با هم مقایسه می‌شوند و مطالعه به تعداد کافی نمونه دارد.

تأثیرات پیش‌بینی‌نشده، مانند تأثیرات چشمگیر مدنظر درمان‌ها به‌راحتی شناسایی و تأیید می‌شوند. اگر پیامد درمانی مشکوک پیش‌بینی‌نشده در حالت عادی بسیار غیرمعمول باشد، اما معمولاً پس از استفاده از درمان رخ دهد، پزشکان و بیماران می‌فهمند که اشتباهی رخ داده است.

در اواخر قرن ۱۹ میلادی (قرن ۱۲ شمسی)، یک جراح سوئیسی به ‌نام تئودور کوچر (Theodor Kocher)، به‌کمک یک پزشک عمومی متوجه شد یکی از دخترانی که او سال‌ها پیش گواتر تیروئیدش را خارج کرده بود، دچار خواب‌آلودگی و بی‌حالی شده است. وقتی کوچر به بررسی این مورد و دیگر بیمارانی که گواتر آن‌ها را عمل کرده بود پرداخت، متوجه شد حذف کامل غدهٔ تیروئید بزرگ‌شده، منجر به کرتینیسم و میگزودم شده است (مشکلی بسیار نادر و جدی ناشی از نبود هورمون تولیدشده توسط غده). [12]

در این میان، شک و تردیدهایی دربارهٔ تأثیرات پیش‌بینی‌نشدهٔ تالیدومید (ن. ک: فصل 1، صص 22-23) وجود داشت؛ زیرا ارتباط میان استفاده از این دارو در دوران بارداری و تولد نوزادان بدون دست و پا چشمگیر بود. چنین اختلالاتی تقریباً پیش از این دیده نشده بود.

گاهی اوقات تأثیرات پیش‌بینی‌نشدهٔ کمتر درمان‌ها در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده مشخص می‌شوند که برای ارزیابی مزیت‌های نسبی درمان‌های جایگزین صورت می‌گیرد. مقایسهٔ تصادفی‌سازی ‌شدهٔ دو آنتی‌بیوتیک برای نوزادان تازه ‌متولدشده به‌منظور پیشگیری از عفونت نشان داد یکی از داروها سبب افزایش بیلی‌روبین بدن (محصول زائد کبد) می‌شود. ایجاد این مادهٔ زائد در خون نوزادانی که یکی از این آنتی‌بیوتیک‌ها را دریافت کرده بودند، به صدمهٔ مغزی آن‌ها منجر شد. [13]

در برخی موارد، تجزیه‌ و تحلیل بیشتر کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده که در گذشته انجام شده‌اند، به شناسایی عوارض جانبی کمتر کمک می‌کند. پس از اینکه نشان داده شد دی اتیل استیل بسترول (DES) که در دوران بارداری زنان تجویز می‌شد، سبب بروز سرطان در دختران برخی از آن‌ها شده است، گمانه‌زنی دربارهٔ تأثیرات جانبی احتمالی دیگر این دارو به وجود آمد. این امر از طریق تماس با پسران و دختران زنانی انجام شد که در کارآزمایی‌های کنترل‌شده شرکت کرده بودند. این مطالعات پیگیری‌کننده، اختلالات تناسلی و ناباروری در مردان و زنان را آشکار کرد.

زمانی که مشخص شد شاید روفکوکسیب (Vioxx) (دارویی جدید برای درمان آرتریت) سبب سکتهٔ قلبی می‌شود، بررسی دقیق‌تر نتایج کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی ‌شدهٔ مربوط نشان داد که این دارو درواقع این اثر جانبی را دارد (ن. ک: فصل 1، صص 23-26). [14]

زمانی که حدس‌ و گمان‌ها دربارهٔ تأثیرات پیش‌بینی‌نشدهٔ درمان بررسی می‌شود، پیگیری بیمارانی که در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده شرکت کرده‌اند، راهی بسیار مطلوب برای تضمین مقایسهٔ موارد مشابه است. متأسفانه، اگر تدابیر پیشین به‌درستی صورت نگرفته باشد، این امر به‌ندرت به‌عنوان یک گزینه تلقی می‌شود. اگر اطلاعات تماس افرادی که در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده شرکت کرده‌اند، جمع‌آوری شده باشد، بررسی حدس و گمان‌ها دربارهٔ تأثیرات جانبی احتمالی درمان کمتر به چالش تبدیل می‌شود. به این ترتیب می‌توان بار دیگر از وضعیت سلامت بیماران اطلاعات بیشتری به دست آورد.

اگر تأثیرات جانبی مشکوک دربارهٔ مشکل سلامت کاملاً متفاوت با موردی باشد که درمان برای آن تجویز شده است، بررسی تأثیرات جانبی مشکوک درمان‌ها آسان‌تر می‌شود.

برای ‌مثال، وقتی دکتر اسپاک توصیه کرد نوزادان باید روی شکمشان بخوابند، منظور او همهٔ نوزادان بود، نه آن‌هایی که در معرض خطر بیشتر مرگ ناگهانی قرار داشتند (ن. ک: فصل 2، صص 33-34). نبود هیچ ارتباطی بین توصیه (قراردادن بچه‌ها روی شکمشان) و نتیجهٔ مشکوک آن (مرگ ناگهانی نوزاد) به تقویت این نتیجه کمک کرد که این ارتباط منعکس‌کنندهٔ رابطهٔ علت و معلولی است.

از سوی دیگر، بررسی حدس و گمان‌ها در این مورد که داروهای تجویزشده برای افسردگی به افزایش افکار خودکشی منجر می‌شوند، چالشی دشوارتر است. تنها در صورتی که مقایسه‌های تصادفی‌سازی‌شده داروهای مشکوک با سایر درمان‌های افسردگی وجود داشته باشد، می‌توان گفت افرادی که این داروها را مصرف می‌کنند یا نمی‌کنند، برای مقایسهٔ قابل‌اعتماد، به‌اندازهٔ کافی مشابه هستند. [16]

بعدی: منابع (فصل ۶)