درمان؛ بخشی از یک آزمون بی‌طرفانه!

Download a PDF of this page

باید دانست که هنگام رویارویی با عدم قطعیت مهم دربارهٔ تأثیرات درمان‌های جدید یا قدیمی که به‌درستی ارزیابی نشده‌اند، چه باید کرد؟ پاسخ واضح برای اشاره به عدم قطعیت، مثال پزشک و بیمار مبتلا سکتهٔ مغزی است که در بالا اشاره شد. درمان‌هایی که به‌اندازهٔ کافی ارزیابی نشده‌اند، تنها در بستر مطالعاتی استفاده می‌شوند که تأثیرات خواسته یا ناخواستهٔ آن‌ها را بیشتر بررسی کنند.

از دیدگاه یکی از متخصصان اخلاق پزشکی: «اگر ما دربارهٔ مزیت‌های ذاتی نسبی هرگونه درمان (متفاوتی) شک و تردید داریم، پس نمی‌توانیم دربارهٔ آن مزیت‌ها به هنگام استفاده از آن‌ها (مثلاً در درمان یک بیمار) اطمینان داشته باشیم؛ بنابراین اصرار به تجویز یک درمان، قبل از اتمام کارآزمایی مناسب درمورد آن، غیرمنطقی و غیراخلاقی به نظر می‌رسد.

پس پاسخ این پرسش که «بهترین درمان برای بیمار چیست؟» در «کارآزمایی» نهفته است. آیا این کارآزمایی نوعی آزمایش است؟ بله، اما همهٔ آنچه منظور ماست، انتخاب در سایهٔ عدم قطعیت، همراه با جمع‌آوری داده‌هاست. آیا اهمیت دارد که این انتخاب «تصادفی» باشد؟ به‌صورت منطقی، خیر. درنهایت باید دانست که چه روش بهتری برای انتخاب در سایهٔ عدم قطعیت وجود دارد؟» [22]

ارائهٔ درمان‌ها به‌عنوان بخشی از آزمون‌های بی‌طرفانه، تغییری معنادار و عمیق در پیامدهای بیماران ایجاد می‌کند؛ برای مثال می‌توان به داستان لوسمی (سرطان خون) در دوران کودکی اشاره کرد

تا دههٔ ۱۹۶۰ میلادی (دههٔ ۱۳۴۰ شمسی) هر کودک مبتلا به لوسمی پس از تشخیص بیماری به‌زودی از دنیا می‌رفت. در حال حاضر، حدود ۸۵ مورد از هر ۱۰۰ کودک مبتلا نجات می‌یابند. این موفقیت به این دلیل حاصل شده که بیشتر کودکان مبتلا به لوسمی، در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده که درمان‌های استاندارد فعلی را با درمان جدید دیگر مقایسه می‌کنند، شرکت کرده‌اند. [23] درنتیجه بهترین گزینه‌های درمانی برای بیشتر کودکان سرطانی با شرکت در چنین کارآزمایی‌هایی انتخاب شده است.

اگر چنین کارآزمایی‌ای در دسترس نباشد، دست‌کم باید نتایج استفاده از درمان‌های جدید و آزمایش‌نشده به‌روشی استاندارد ثبت شوند؛ برای مثال با به‌کارگیری چک‌لیستی از مواردی مانند تست‌های آزمایشگاهی یا سایر آزمایش‌های تشخیصی و آزمایش‌هایی که تأثیر درمان را ارزیابی می‌کنند.

این طرح پژوهشی می‌تواند در یک پایگاه اطلاعاتی ثبت شود، همان‌طور که این کار باید برای کارآزمایی‌های بالینی انجام شود (ن. ک: فصل ۸). با انجام این کارها، نتایج به‌دست‌آمده می‌تواند به گسترش بدنهٔ تنومند دانش به نفع بیمارانی که درمان‌های آزموده‌نشده را دریافت می‌کنند و سایر بیماران کمک کند. تاکنون مبالغ هنگفتی در سیستم‌های فناوری اطلاعات مراقبت‌های سلامت سرمایه‌گذاری شده است که اطلاعات آن‌ها می‌تواند به‌آسانی به سود بیماران و عموم مردم استفاده شود (ن. ک: فصل ۱۱). [24]

اگر قرار است عدم قطعیت پیرامون تأثیرات درمان‌ها، مؤثرتر و کارآمدتر باشد، باید تغییراتی اعمال شود. در این کتاب، به برخی از این مسائل، به‌ویژه مشارکت بیشتر  بیماران می‌پردازیم (ن. ک: فصل‌های ۱۱ و ۱۲)؛ با این حال هنگامی‌که اطلاعات کافی دربارهٔ تأثیرات یک درمان وجود ندارد، می‌توان دانش موجود را ارتقا داد

با اطمینان از اینکه پزشکان تا زمانی که ارزش و ضررهای احتمالی آن درمان بیشتر شناخته نشده است، آن را تنها در بستر ارزیابی رسمی توصیه می‌کنند. با وجود این، برخی نگرش‌های غالب، از جمله سیستم‌های تنظیم مقررات پژوهش (ن. ک: فصل ۹) درواقع این رویکرد محدودکنندهٔ خطر را توصیه نمی‌کنند.

بیش از ۳۰ سال پیش، این مشکل یکی از متخصصان کودکان را خشمگین کرد؛ زیرا از نظر او برای ارائهٔ درمان، اجازهٔ نیمی از بیماران نیاز است (تا برای یافتن تأثیرات یک درمان خاص، نیمی از بیماران، درمان جدید و نیمی دیگر، درمان موجود را در قالب مقایسه‌ای کنترل‌شده دریافت کنند)، اما برای ارائهٔ آن به‌عنوان نسخه‌ای استاندارد برای همهٔ بیماران، دیگر احتیاجی به اجازه نیست. [25]

این استاندارد دوگانهٔ غیرمنطقی هنوز هم پابرجاست و پزشکانی را که می‌خواهند عدم قطعیت‌ها را دربارهٔ تأثیرات درمان‌های خود کاهش دهند، دلسرد می‌کند. تأثیر کلی این مقوله آن است که می‌تواند متخصصان سلامت را از تولید دانش برگرفته از تجربه‌هایشان در درمان بیماران باز دارد. همان‌طور که چارلز باسک (Charles Bosk)، جامعه‌شناس آمریکایی، اظهار داشت: «تا زمانی که از تجربه‌های خود درس نگیریم، هر اتفاقی رخ می‌دهد».

توانایی توضیح دربارهٔ عدم قطعیت‌های موجود پیرامون درمان‌ها، به‌وضوح به مهارت‌ها و درجهٔ خاصی از تواضع پزشکان نیاز دارد. بسیاری از افراد هنگامی که در یک کارآزمایی بالینی توضیح می‌دهند که هیچ‌کس نمی‌داند کدام درمان بهتر است، احساس ناراحتی می‌کنند، اما نگرش عمومی تغییر کرده است؛ پزشکان خودرأی که «نقش خدا» را بازی می‌کنند، روزبه‌روز مقبولیت خود را از دست می‌دهند.

ما باید بر آموزش پزشکانی تمرکز کنیم که از اقرار به انسان‌بودن و نیازشان به‌ کمک و مشارکت بیماران در پژوهش‌ها برای حصول اطمینان بیشتر نسبت به گزینه‌های درمانی شرمسار نیستند (ن. ک: فصل‌های ۱۱ و ۱۲). مانع اصلی برای بسیاری از پزشکان و بیماران، آشنا نبودن با ویژگی‌های آزمون‌های بی‌طرفانه درمان‌هاست که در فصل‌ 6 بیان می‌شود.

بعدی: منابع (فصل ۵)